CARTA LIBERA
(Dichiarazioni sostitutive esenti da imposta di bollo ex art. 37 D.P.R. 445/2000)

Al Comune di Olbia
- Servizio Tecnico
	- Servizio Turismo e Spettacolo, Biblioteca 
	Civica Simpliciana e Scuola Civica di 
	Musica del Comune di Olbia

Trasmessa al seguente indirizzo PEC					comune.olbia@actaliscertymail.it

RICHIESTA DI INVITO  ALLA PROCEDURA EX ART. 36, COMMA 2, LETTERA B), DEL D.LGS 50/2016 S.M.I., PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO AL RUP E AL GRUPPO DI LAVORO DEL PROGETTO “PROGETTO 3.5.3 – (…) ORGANIZZAZIONE SEZIONE DOCUMENTALE E MULTIMEDIALE DELLA BIBLIOTECA ARTISTICO-MUSICALE, INTERNAZIONALE-INTERCULTURALE” – PROGRAMMAZIONE UNITARIA, POR FESR E POR FSE 2014-2020, AGENDA URBANA INVESTIMENTO TERRITORIALE INTEGRATO (ITI). COMUNE DI OLBIA ITI OLBIA CITTÀ SOLIDALE SOSTENIBILE SICURA. - AZIONE ITI 3 VALORIZZAZIONE SOCIO CULTURALE – ARTISTICA EDUCATIVA: SUB AZIONE 3.5 “ADEGUAMENTO  FUNZIONALE E TECNOLOGICO E MESSA IN SICUREZZA DEGLI SPAZI ARTISTICI – MUSICALI – TEATRALI DEL “TEATRO MICHELUCCI”.

RICHIESTA DI INVITO

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________________ il ______________________________________
codice fiscale_________________________________________________________________________________________
residente a___________________________________________________________________________________________
in Via_____________________________________________________ n°_______________________________________
in qualità di (indicare con una croce la voce che interessa)
o	Titolare
o	Legale Rappresentante
o	Presidente
o	Procuratore (come da procura generale/speciale in data ______________ a rogito del notaio __________________________________ rep. n° _______________________________________________________
(che si allega in originale o in copia conforme), della ditta _____________________________________________________ con sede legale in __________________________ via ___________________________________________________________________n°________________________
       Partita Iva _______________________________________________________________________________________
codice fiscale_____________________________________________________________________________________
numero di telefono _______________________________________________________________________________
numero di fax ___________________________________________________________________________________
e-mail __________________________________________________________________________________________
pec_____________________________________________________________________________________________
o	quale singolo
o	quale mandante in riunione con:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o	quale mandatario o capogruppo in riunione con:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o	per i seguenti consorziati:
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CHIEDE
Di essere invitato alla procedura negoziata ex art. 36, comma 2 lett. b) del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., per l’affidamento del servizio di assistenza specialistica tecnico-amministrativa alla definizione del “progetto 3.5.3 – (…) organizzazione sezione documentale e multimediale della Biblioteca Artistico-Musicale, Internazionale-Interculturale” nell’ambito della azione ITI 3  Valorizzazione Socio Culturale – Artistica Educativa: sub azione 3.5 “adeguamento  funzionale e tecnologico e messa in sicurezza degli spazi artistici – musicali – teatrali del “Teatro Michelucci”, inserita nella “Programmazione Unitaria, por FESR e POR FSE 2014-2020, Agenda Urbana Investimento Territoriale Integrato (ITI). Comune di Olbia ITI Olbia Città Solidale Sostenibile Sicura.

A tal proposito, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., nonché delle conseguenze amministrative (decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato) ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.,

DICHIARA

che i fatti, stati e qualità in seguito riportati corrispondono a verità:

•	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
•	di essere in possesso dei requisiti di capacità tecnico professionale previsti all’art. 6, let. b, punti 1, 2 e 3, dell’avviso di manifestazione di interesse;
•	di accettare tutte le condizioni indicate nel presente Avviso di manifestazione di interesse;
•	di essere immediatamente disponibile all’espletamento dell’incarico ed all’inizio dello stesso, oltre che a svolgere attività in loco, quali riunioni, sopralluoghi, etc.;
•	in merito al trattamento dei dati personali,con la firma del presente documento il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali contenuta nell’allegato P e di essere consapevole che i dati personali, anche giudiziari, raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura e per le finalità ivi descritte, e di essere stato informato circa i diritti di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE n. 2016/679. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte del Comune di Olbia per le finalità descritte nell’informativa. 

Allegati: 1) curriculum vitae in forma di autocertificazione e firmato digitalmente; 2) documento di riconoscimento in corso di validità;

IL SOTTOSCRITTO________________________________________ NATO A_______________________________
IL______________________ NELLA SUA QUALITA’ DI _______________________________________________
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i..
DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/200 e s.m.i., che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità.

LUOGO E DATA                                                       	FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE 
_______________________                                    _______________________________________________________
N.B.
•	qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata alla presente istanza, copia della relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui si evincano i poteri di rappresentanza.