ALLEGATO A
AL COMUNE DI OLBIA
SETTORE CULTURA, PUBBLICA ISTRUZIONE SPORT                                                                   Ufficio Asili Nido

OGGETTO: Domanda di ammissione al Nido d’Infanzia Comunale
Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
       genitore    affidatario         tutore esercente la potestà genitoriale

del minore:
COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE

1.	Di poter partecipare al bando per l’ammissione al Nido d’Infanzia Comunale;

2.	Che il minore possa essere inserito nella struttura (indicare la  preferenza in ordine numerico)

Via Botticelli			Via Gallura 		Via Lupacciolu     

(La scelta della struttura sarà rispettata qualora vi siano posti disponibili)

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.) e ai fini della formulazione della graduatoria che sarà predisposta secondo le priorità di cui all’art. 4  del regolamento comunale per il servizio Nidi d’Infanzia, approvato con Deliberazione C.C. n.111 del  23.11.2016

DICHIARA

-	che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare del minore è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________; 

-	che la bambina - il bambino   (indicare con una crocetta ciò che interessa):

o	presenta una situazione di disabilità riconosciuta e certificata dal competente servizio dell'Azienda A.S.L. territoriale;

o	è inserito in un nucleo familiare che presenta una situazione socio- ambientale disagiata seguita dai Servizi Sociali operanti presso le strutture pubbliche territoriali;
o	è orfano di entrambi i genitori;

o	è convivente e residente con un solo genitore, impegnato in attività lavorativa e/o di studio esclusivamente  nei seguenti casi:  unico genitore che l'ha riconosciuto, o l'altro genitore è deceduto o detenuto in carcere o ha perso la potestà genitoriale;
o	ha entrambi genitori impegnati in attività lavorativa;

o	 è convivente e residente  con un fratello e/o una sorella e/o un genitore con disabilità grave certificata ai sensi della  legge 104/92, art.3 comma 3;

o	è convivente  e residente con entrambi i genitori impegnati in attività lavorativa  dei quali uno lavori stabilmente fuori dal territorio comunale, con permanenza diurna e notturna nel luogo di lavoro;

o	ha solo un genitore impegnato in attività lavorativa; 
o	ha   fratellini/sorelline conviventi  di età inferiore ai sei anni;
o	i genitori non sono impegnati in attività lavorativa e /o di studio. 

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara inoltre che attualmente svolge:
(barrare la casella che interessa):

1)	 Lavoro Autonomo  (es. liberi professionisti, con contratto a progetto)

       2)    Lavoro Dipendente (anche contratti atipici)
  
Oppure è:

3)     Non lavoratore (i disoccupati, gli inoccupati, i casalinghi, i pensionati, ecc)

 4)     Studente  (studio finalizzato al conseguimento del titolo di istruzione  di scuola secondaria di 1° e 2°  grado,del diploma universitario (prima laurea),percorso  di formazione professionale regionale per corsi uguali o superiori alle 800 ore).

Nei casi di cui ai punti 1) e 2) (barrare di seguito la casella che interessa) :

Dati su attività del genitore richiedente:

In caso di lavoro  AUTONOMO :
Professione_____________________________sede legale:_____________________________
Partita IVA ____________________________________
n.b. In caso di attività lavorativa prestata  fuori dal territorio comunale indicare le seguenti informazioni:
indirizzo sede lavorativa ___________________________________________________________
Comune_________________________________________________Prov.____ C.A.P._________  	

In caso di lavoro DIPENDENTE  O  STUDENTE – 
Datore lavoro/Ente/Ditta/Scuola/Ateneo Universitario/Ente professionale/altro______________________   ______________________ ____________________________Telefono_____________________
indirizzo ____________________________Comune _________P.IVA______________________
n.b. In caso di attività lavorativa prestata  fuori dal territorio comunale indicare le seguenti informazioni:
indirizzo sede lavorativa __________________________________________________________                  
Comune___________________________________________Prov.______C.A.P.____________

Dati su attività dell’altro genitore convivente

Nome___________________________Cognome______________________________________
C.F.: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Datore di lavoro/Ente/Ditta/Scuola/AteneoUnivers./Ente professionale/altro______________________   ______________________ ____________________________Telefono_____________________
indirizzo ____________________________Comune _________P.IVA______________________
n.b. In caso di attività lavorativa prestata  fuori dal territorio comunale indicare le seguenti informazioni:
indirizzo sede lavorativa __________________________________________________________

Comune _______________________________________Prov._______________CAP__________

Oppure 
Dati su attività lavorativa dell’altro genitore non convivente:
In caso di lavoro  AUTONOMO:
Professione_____________________________sede legale:_____________________________

Partita IVA ____________________________________
In caso di lavoro DIPENDENTE  :
Datore di lavoro/Ente/Ditta/ ______________________               ______________________ ____________________________Telefono__________________________________________
indirizzo ____________________________Comune _________P.IVA______________________

Il sottoscritto dichiara inoltre :

   di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale potrà effettuare controlli  per accertare la   veridicità di quanto dichiarato;

        di aver preso visione dell’Allegato B relativo all’informativa privacy ai sensi del Regolamento UE 2016/679;

        di allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità;
  di allegare (in busta chiusa) certificazione sanitaria rilasciata dal competente servizio dell’A.S.L. territoriale (in caso  di  disabilità   o la difficoltà  nello sviluppo  neuro psicomotorio del/la bambino/a );
  di allegare (in busta chiusa)  certificazione sanitaria rilasciata dal competente servizio dell’A.S.L. territoriale   in caso di  disabilità grave di genitori, fratelli o sorelle del/la bambino/a, certificata ai sensi della Legge 104/92, art.3, comma 3;
  di allegare (in busta chiusa)  dichiarazione attestante ulteriori stati, qualità personali e fatti, utili ai fini  della determinazione  della  graduatoria.
  								Firma del richiedente
 	_______________________________